Absetzungsquote senken durch ordnungsgemäße Rezeptabrechnungen mit den Krankenkassen
Die Abrechnung von Hilfsmitteln mit den Krankenkassen kann sehr arbeits- und zeitintensiv sein. Da die Abrechnung von Rezepten neben der Versorgung der Kund:innen ein sehr wichtiger Part im medizinischen Fachhandel ist, ist es für eine zeitnahe und möglichst reibungslose Versorgung wichtig, dass Sie sich mit den Inhalten der Krankenkassenverträge vertraut machen.
Die größten Herausforderungen sind dabei sicherlich der Vertragsumfang und die -Vielfalt der Krankenkassen. Um hier den Überblick zu behalten, helfen Strukturen und Software-Module. Bei Rückfragen zu Versorgungen, Genehmigungsfreigrenzen oder sonstigen inhaltlichen Fragen zu den Krankenkassenverträgen bieten die Kostenträger auch vermehrt digitale Kommunikationswege an.
Begründung durch Ärzt:innen für reibungslose Erstattung
Häufig ist bei der Versorgung mit Hilfsmitteln, insbesondere bei Einzelproduktverordnungen und der Verordnung von Zusätzen, eine medizinische Begründung durch eine:n Ärzt:in erforderlich. Die Begründung sollte möglichst detailliert und patientenindividuell formuliert sein, denn so kann die Krankenkasse die Erforderlichkeit besser nachvollziehen. Eine fehlende Begründung kann zu einer vorläufigen Ablehnung führen.
Hinweis: Halten Sie unbedingt Rücksprache mit dem:der Ärzt:in, sollte eine medizinische Begründung trotz vertraglicher Erforderlichkeit fehlen.
Besonderheiten bei der Verordnung von mehrteiligen Versorgungen beachten
Die patientenindividuelle Versorgung mit flachgestrickter, medizinischer Kompression ist für eine erfolgreiche Therapie sehr wichtig. Oftmals ist es für Patient:innen aus medizinischen Gründen erforderlich, dass eine mehrteilige Versorgung notwendig ist. Um die Erstattung durch die Krankenkasse zu erleichtern, sollte man wissen, wie der GKV SV im Hilfsmittelverzeichnis die Kombinationsmöglichkeiten bei mehrteiligen Versorgungen sieht.
Hier ein Auszug aus der Fortschreibung zur Produktgruppe 17 vom 06.06.2023.
„In begründeten Versorgungssituationen kann eine Kombination aus verschiedenen medizinischen Kompressionstrümpfen/ -hosen erfolgen. Diese Kombinationen können auch aus zwei übereinander getragenen medizinischen Kompressionsstrümpfen bestehen, wenn das Anziehen eines Kompressionsstrumpfes der erforderlichen Kompressionsklasse nicht möglich ist und durch die Kombination zweier Produkte die erforderliche Kompressionswirkung erreicht wird.“
Quelle: *Fortschreibung_Produktgruppe_17_Hilfsmittel-zur-Kompressionstherapie_20230606 (gkv-spitzenverband.de), S. 16, zuletzt gelesen 10.07.2023
Folgende Produkte können laut der Fortschreibung der PG 17 und den Ausführungen im Hilfsmittelverzeichnis kombiniert werden:
- Caprihose (CT) in Kombination mit Wadenstrümpfen (AD)
- Bermudahose (ET) in Kombination mit Halbschenkelstrümpfen (AF)
- Leggin (BT) in Kombination mit Wadenstrümpfen (AD)
- Radlerhose (FT) in Kombination mit Schenkelstrümpfen (AG)
Auf die korrekte Kombination ist bei der Verordnung und Abrechnung zu achten. Eine medizinische Begründung durch den Arzt erleichtert die Erstattung durch die Krankenkasse.
Detaillierte Informationen sind in der beigefügten PDF zu finden.
Die häufigsten Fehler und Absetzungsgründe bei der Abrechnung mit den Krankenkassen
- Die Abrechnungen sind falsch aufgrund von falschen Preisen.
- Die Zuordnung zu einem Vertrag ist falsch.
- Die patientenindividuellen Informationen / Begründung auf der Verordnung sind unzureichend.
- Die Gültigkeit der Genehmigung für die vorliegende Verordnung ist abgelaufen.
- Die Abrechnung erfolgte über einen falschen Kostenträger oder über das falsche Abrechnungszentrum.
- Die Hilfsmittelnummer ist fehlerhaft.
- Die Verordnungsdaten sind nicht korrekt oder unvollständig.
- Die Hilfsmittelpositionsnummer ist nicht bekannt / nicht vorhanden.
Tipp: Weitere Informationen über die Durchführung des Abrechnungsverfahrens nach § 302 SGB V können Sie der Informationsbroschüre des GKV-Spitzenverbandes entnehmen: Informationen zum elektronischen Abrechnungsverfahren mit den gesetzlichen Krankenkassen beim Datenaustausch im Abrechnungsverfahren nach § 302 SGB V (Stand 04.11.2020)
Tipps zur Vermeidung von Abrechnungsfehlern
- Nehmen Sie bei Unstimmigkeiten auf der Verordnung Kontakt zur:zum Ärzt:in auf, denn Rezeptänderungen müssen mit Stempel und Unterschrift quittiert werden.
- Vertraglich geforderte Angaben auf den Abrechnungsunterlagen müssen vollständig sein.
- Die Leistungserbringergruppe muss der vertraglichen Vereinbarung entsprechen.
- Die Höchstgrenzen für Genehmigungsfreigrenzen sind zu beachten.
- Hilfsmittel- beziehungsweise Verwendungskennzeichen müssen korrekt angegeben werden.
- Achtung: Verwechseln Sie die Abrechnung nach § 302 SGB V nicht mit der Abrechnung nach § 300 SGB V.
- Achten Sie auf Kombinationsmöglichkeiten bestimmter Hilfsmittel, beispielsweise auf Zusätze in der Lymphversorgung.
- Dokumentieren Sie die Abgabe und gegebenenfalls die Mehrkostenerklärung des Hilfsmittels durch die:den Versicherte:n anhand von Unterschrift und Datum. Lassen Sie den Namen gegebenenfalls vorher in Druckbuchstaben schreiben, damit klar ist, wer unterzeichnet hat.
Fazit: Tools erleichtern die Abrechnung mit Krankenkassen
Viele Abrechnungsspezialisten bieten Tools an, um Zeit und Nerven bei der Abrechnung zu sparen. Achten Sie auf Details und auf die individuellen Anforderungen Ihrer Vertragspartner. Sicherlich besteht auch die Möglichkeit, bei speziellen regionalen Fragen Ihre Landesinnung für Orthopädietechnik einzubeziehen.
Newsletter
Weiterbildung
Gesundheitswesen
Wissenswertes zur Festbetragsregelung bei der Erstattung von Kompressionsstrümpfe und Einlagen
Quelle anzeigen
Medizin-Technischer Dialog (MTD), 8/2016, S. 40-42; www.vdek.com/vertragspartner/heilmittel/abrechnung.html
