Ruptur des vorderen Kreuzbands (VKB): Postoperative Versorgung mit Knieorthesen
Bei 10 bis 30 Prozent aller Knietraumata ist das vordere Kreuzband (VKB) betroffen. Reißt das VKB, kommt es zu einem Stabilitätsverlust. Meniskus- und Knorpelschäden treten oft begleitend oder in der Folge auf. Dies wiederum führt zur einer progressiven Verschlechterung der Kniegelenksfunktion und der sportlichen Leistungsfähigkeit.1
Insbesondere Sportler haben den Wunsch, ihre Belastungsfähigkeit2 schnell wieder zu erlangen. Hier ist der Kreuzbandersatz als operative Therapieoption empfehlenswert. Damit können die Risiken für das Auftreten von sekundären Schäden im Kniegelenk verringert werden. Durch eine Operation können
- geringere Raten sekundärer Meniskusläsionen,
- Verbesserungen der subjektiven/objektiven Stabilität und
- Verbesserungen des sportlichen Aktivitätsgrades erzielt werden.3
In der Nachbehandlung eines Kreuzbandersatzes schützen Knieorthesen das operative Ergebnis. Sie fördern außerdem die Sensomotorik und unterstützen den Muskelaufbau.4 Der Einsatz von Knieorthesen in der frühen postoperativen Phase wird noch kontrovers diskutiert. Jedoch ergeben sich sowohl für den Operateur als auch für den Patienten klare Vorteile.
Postoperative Therapie mit einer Knieorthese
Vorteile für den Operateur:
- Stabilisierung und Bewegungslimitierung:
Knieorthesen haben einen stabilisierenden Effekt und können den Bewegungsradius des Gelenks nach Bedarf limitieren. Somit ist sichergestellt, dass die durch den Arzt empfohlene Bewegungseinschränkung vom Patienten eingehalten wird. - Schutz:
Analog zum Sicherheitsgurt beim Autofahren dient die Orthese dem Schutz des operierten Knies: Knieorthesen verhindern während der Transplantateinheilungsphase unzuträgliche, das OP-Ergebnis gefährdende Bewegungen im Alltag.
Beispiel: der Valgus-Stress beim Aussteigen aus dem Auto oder beim Treppensteigen.5
Vorteile für den Patienten:
- Erhöhtes Sicherheitsgefühl: 6
Gerade beim Aussteigen aus dem Auto, beim Treppensteigen oder beim Laufen auf unebenem Boden bietet die Orthese Schutz. Der Patient fühlt sich sicherer und braucht nicht zu befürchten, das OP-Ergebnis durch eine unbedachte Bewegung zu gefährden. - Begleitung bei der schrittweisen Rehabilitation:
Die Orthese kann individuell auf den Patienten eingestellt werden. Dieser bewegt sich sicher innerhalb des vom Arzt freigegebenen Bewegungsspielraumes für Extension und Flexion (Streckung und Beugung), ohne dass er dem operierten Knie schadet. Diese Einstellung kann dem Therapieverlauf entsprechend angepasst und immer mehr Bewegung freigeben werden.
Lesen Sie hierzu den „Fall des Monats“ in der „Orthopädie Aktuell“ (12/2017) der eurocom, in dem Dr. med. Gerolf Bergenthal für das Tragen einer Orthese in den ersten sechs Wochen nach einer VKB-Ersatzplastik plädiert: Einsatz von Knieorthesen zur postoperativen Versorgung der vorderen Keuzbandruptur.
Orthese M.4s comfort* zur Behandlung von Rupturen am Kreuzband
Die bewährte Knieorthese M.4s comfort* zur Behandlung von Kreuzband- und Seitenbandrupturen erfüllt genau diese Anforderungen: Sie sorgt für eine zuverlässige Stabilisierung des Kniegelenks und bietet gleichzeitig viel Spielraum in der individuellen Therapie.
Umfangreiches Keileset inklusive Hyperextensionskeil
Das mitgelieferte Keileset gewährleistet – je nach Indikation – eine Bewegungslimitierung oder Ruhigstellung des Beines sowie eine schrittweise Rehabilitation. Es ist besonders einfach in der Handhabung, da kein Werkzeug benötigt wird. Dabei ermöglicht der neue 5 Grad Hyperextensionskeil den natürlichen Bewegungsumfang des Kniegelenks. Der natürliche Bewegungsradius des gesunden Knies liegt zwischen 5° und 10° Hyperextension und bis zu 150° Flexion.7 Die M.4s comfort* unterstützt so, dass Patienten möglichst schnell und sicher ihre vollständige, natürliche Kniegelenkbewegung erreichen können. Der Arzt entscheidet über den Einsatz und die individuelle Einstellung.
Dosiertes Überstrecken als effektiver Therapieansatz
Nach der Operation am vorderen Kreuzband (VKB) kann es zu Bewegungseinschränkungen kommen. Die häufigste ist das Streckdefizit. Ursachen sind beispielsweise eine intraartikuläre Narbenbildung, Arthrofibrose oder das Zyklops-Syndrom. Neben Schmerzen im Kniegelenk spüren Betroffene oft eine Blockade bei Bewegungen. Dadurch sind sie in ihrer Mobilität eingeschränkt. Ein persistierendes Streckdefizit führt zu einem erhöhten Arthroserisiko.8 Die M.4s comfort* ermöglicht unter Verwendung des 5 Grad Hyperextensionskeils eine sichere und kontrollierte Hyperextension des Knies und unterstützt damit die Wiederherstellung des natürlichen Bewegungsspielraums.
Bewährt: Das 4-Punkt-Prinzip
Durch die leichte, anatomoisch vorgeformte Rahmenkonstruktion und das physioglide® Gelenk sitzt die Orthese angenehm und sicher am Bein. Die Rahmenkonstruktion der M.4s comfort* stabilisiert das Knie zuverlässig nach dem bewährten 4-Punkt-Prinzip. Besondere Komfort-Merkmale – beispielsweise weiche Anti-Rutsch Polster – erhöhen den Tragekomfort für den Patienten.
Weitere Infos zur M.4s comfort*.
Behandlung von Kreuzbandrupturen mit Knieorthesen – Ihre Vorteile im Überblick
Indikationsgerechte Verordnung
- Indikationsgerechte Therapie mit Hilfsmitteln
- Konservativer und postoperativer Einsatz
Therapeutischer Nutzen
- Zuverlässige Stabilisierung des Kniegelenks
- Sichere collaterale Stabilisierung
- Individuelle Extensions- und Flexionsbegrenzung
- Schutz des OP-Ergebnisses vor unzuträglichen Bewegungen
Mehr Spielraum in der Therapie
- Erweitertes Keileset mit 5° Hyperextension und 120° Flexionskeil
- Lässt den natürlichen Bewegungsspielraum des Knies zu
- Das Gelenk wird dabei sicher stabilisiert
Umfrage bestätigt subjektive Schutzfunktion einer Knieorthese in kritischen Alltagssituationen
Der Einsatz von Knieorthesen wird in der Fachwelt kontrovers diskutiert. Auch die Studienlage zeigt ein heterogenes Bild, vor allem was die Anwendung einer funktionellen Orthese nach dem chirurgischen Eingriff betrifft. 9,10
In den meisten Studien zum postoperativen Einsatz von Orthesen werden vorzugsweise klinische Endpunkte wie Stabilität des Kniegelenkes, Funktion (ROM) oder Muskelaktivität herangezogen. Zudem liegt der gewählte Zeitpunkt der Studienendpunkte häufig in der späten Rehabilitationsphase. 9,10 Die Evidenz für den Einsatz und subjektiven, patienten-relevanten Nutzen einer Orthese in der frühen Rehabilitationsphase ist dagegen gering.
Vor allem in den ersten Wochen bis zu zwölf Monaten nach der Operation können kritische Ereignisse auftreten mit der Folge von Re-Rupturen oder kontralateralen Verletzungen. 11
medi hat sich diesem Thema in einer großen, repräsentativen Umfrage erstmals gewidmet. Vorrangiges Ziel der Erhebung war die Identifikation kritischer Alltagssituationen und in diesem Zusammenhang die Untersuchung des subjektiven Nutzens einer Orthese bei Patienten mit Knieverletzungen. Die Schutzfunktion einer Knieorthese in kritischen Alltagssituationen wurde bestätigt:
Es wurden fast zwei Drittel der Patienten identifiziert, die tatsächlich eine kritische Alltagssituation erlebten. Die Patienten profitieren in diesen Situationen von der Schutzfunktion der Knieorthese.
An der Befragung nahmen 2.956 Patienten mit Knieverletzungen teil, von denen 76 Prozent operativ und 24 Prozent konservativ behandelt wurden. 12,13
Weitere Infos zur Umfrage und alle Ergebnisse im Überblick.
Rezeptbeispiel für die Knieorthese M.4s comfort bei der Indikation „Vordere Kreuzbandruptur“
Reha-Programme nach Kreuzbandersatz
Wann der Patient seinen Aktivitätsgrad wiedererlangt, ist sowohl vom Erfolg der Operation, als auch von einer individuell auf den Patienten abgestimmten, frühzeitigen Nachbehandlung und Rehabilitation abhängig. Schutz und Sicherung des Operationsergebnissens sowie Prävention vor weiteren Verletzungen sind sehr wichtig. Dabei stehen Koordinations-, Bewegungs- bzw. Muskeltraining14 im Fokus.
Rehabilitations- beziehungsweise Präventionsprogramme sind wichtig zur Wiedererlangung der sportlichen Fähigkeiten. In den letzten Jahren wurde auf diesem Gebiet viel Entwicklungsarbeit geleistet mit dem Ziel, dass Sportler schnell wieder fit und aktiv sein können.
Vorbeugen von Knieverletzungen – mit dem Präventionsprogramm „STOP-X“
Um Verletzungen im Kniegelenk vorzubeugen, können präventive Trainingsprogramme sinnvoll sein. Eines davon ist „STOP-X“. Im Interview stellt Professor Dr. med. Wolf Petersen, stellvertretender Ärztlicher Direktor am Martin-Luther-Krankenhaus in Berlin, dieses Programm vor. Er berichtet, welche Rolle sowohl die primäre als auch die sekundäre Prävention bei der Ruptur des vorderen Kreuzbandes einnehmen kann.
Herr Professor Dr. Petersen, was verbirgt sich hinter dem neuen Präventionsprogramm „STOP-X“ der Deutschen Kniegesellschaft?
„Ziel des neuen Präventionsprogramms ist es, Knieverletzungen zu verhindern. Der Präventionsgedanke ist nicht neu. Erste Anstrengungen gab es bereits in den 90er-Jahren in den USA. So wurde anhand von Videoanalysen bei Sportarten wie Basketball und Skifahren festgestellt, dass Kreuzband- und Knieverletzungen mit bestimmten Bewegungsmustern vergesellschaftet sind. Ein Beispiel ist die funktionelle X-Bein-Stellung, die jedoch von dem strukturellen X-Bein und der Deformität abgegrenzt werden muss. Schon damals schlussfolgerten Ärzte, dass solche Bewegungsmuster modifiziert werden können. In Bezug auf das Präventionsprogramm STOP-X hat die Deutsche Kniegesellschaft die verschiedenen Strategien sortiert und für die Mitglieder in einen Kontext gebracht.“
Seit wann beschäftigen Sie sich mit dem Thema Prävention?
„Ich beschäftige mich seit dem Jahr 2000 damit. Gemeinsam mit meinem Kollegen Thore Zantop habe ich 2005 eine Studie publiziert, die belegt, dass Prävention funktioniert.15 Dennoch ist das Thema in Deutschland bisher nur im Profi-Sport angekommen. Im Breitensport hat es sich noch nicht durchgesetzt, dass neuro-muskuläre Ansätze für die Prävention sinnvoll sein können.“
Was steckt nun hinter „STOP-X“ im Detail?
„Es geht im Wesentlichen darum, die funktionelle X-Bein-Stellung zu verhindern. Zum einen klärt man den Sportler über die Risiken dieser Position auf und sagt, dass er sie nicht einnehmen soll. Zum anderen zeigt man dem Sportler Übungen, mit denen er die Muskeln so trainiert, dass es gar nicht erst zur funktionellen X-Bein-Stellung kommt.“
Welche Bewegungen oder Körperpositionen können dazu führen, dass eine funktionelle X-Bein-Stellung eingenommen wird?
„Das könnten Landungen nach einem Sprung oder plötzliche Richtungswechsel sein. Die geringe Beugung in der Hüfte und die X-Bein-Position des Beines setzen das vordere Kreuzband maximal unter Stress. Gleichzeitig haben die schützenden Beugemuskeln der Hüfte wenig Angriffspunkte. Muskulär betrachtet hat die X-Bein-Stellung zwei Ursachen: Wenn erstens in der Hüfte die Abspreizmuskeln schwach ausgeprägt sind, führt das zu einer Innenrotation des leicht gebeugten Beines. Von Vorne betrachtet, entsteht hier eine funktionelle X-Bein-Stellung. Zweitens kann der Fuß die Ursache sein, speziell ein Pes planovalgus, also ein Knick-Senkfuß, der dasselbe bewirken kann. Demnach sollte bei einem Präventionstraining sowohl die Beugemuskulatur der Hüfte als auch die Fußmuskulatur berücksichtigt werden.“
In welchem Umfang sollten Präventionsübungen in den Alltag eines Leistungssportlers integriert werden?
„Im Prinzip reichen 20 Minuten Training aus. Man kann die Übungen in der Vorbereitung zum normalen Training zweimal pro Woche machen und danach einmal wöchentlich. So sind die Studien angelegt, die wir dazu durchgeführt haben. Diese Übungen dienen aber auch dem Aufwärmen. Zudem gibt es Aufwärmprogramme, die diese speziellen Muskelübungen und die zu trainierenden Bewegungsmuster bereits beinhalten, sodass es eigentlich nur ein minimaler zusätzlicher Aufwand ist, der hier entsteht.“
Ist „STOP-X“ außer für Sportler auch für Personen geeignet, die schon eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes erlitten haben?
„Ja, denn man kann das Programm für die primäre und sekundäre Prävention verwenden. Patienten, die bereits eine Ruptur erlitten haben, zeigen mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit Risikomuster. Gerade für diese Patienten ist es sinnvoll, dieses Präventionsprogramm in der sportspezifischen Vorbereitung durchzuführen.“
Wie erfolgt dann der Übergang von der Therapie in die Prävention?
„Die Präventionsübungen sind einfache Übungen, die die Therapie ergänzen und gut in ein Rehabilitationsprogramm integriert werden können. Sie sind ideal, um die Patienten auf die Rückkehr in den Sport vorzubereiten.“
Wie verläuft denn die klassische Therapie nach einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes und wie wichtig sind Orthesen?
„Direkt nach einer primären Ruptur des vorderen Kreuzbandes sind Orthesen extrem wichtig, vor allem De-Rotationsorthesen und in der frontalen Ebene stabilisierende Orthesen. Sie sollten schon allein wegen der häufig vorkommenden peripheren Verletzungen eingesetzt werden. Diese können das mediale Seitenband oder auch die anterolateralen oder posterolateralen Strukturen betreffen. Hier halte ich eine bewegliche Orthese für sinnvoll, die sehr gut in der frontalen Ebene stabilisiert, bevor das Kreuzband chirurgisch repariert wird. Im Martin-Luther-Krankenhaus in Berlin versorgen wir unsere Patienten in den ersten zwei Wochen immer mit einer weichen Ruhigstellungsorthese, um das Kniegelenk dosiert zu immobilisieren und Schmerz- sowie Entzündungsfreiheit zu gewährleisten.“
Und wie unterstützen Orthesen nach einer Operation des vorderen Kreuzbandes?
„In der postoperativen Phase sind Orthesen ebenfalls sehr sinnvoll. Bei uns wird jeder Patient direkt postoperativ mit einer Immobilisationsschiene versorgt. Später eignen sich auch bewegliche Orthesen, die aber die Möglichkeit der Limitation geben. Die Streckung gebe ich immer frei, denn es ist ein wichtiger Punkt, dass der Patient nach der Operation seine volle Streckung wieder erreicht.
Die Beugung hingegen würde ich in Abhängigkeit der begleitenden Meniskusverletzungen und der Stabilität der Meniskusnaht limitieren. Bei einer Ruptur des vorderen Kreuzbands liegen sehr häufig auch Meniskusverletzungen vor. Es ist daher wichtig, den Bewegungsrahmen in der Flexion auf 60 oder 90 Grad zu limitieren, damit der Meniskus anfangs nicht zu stark beansprucht wird.“
Wie steht es mit der Therapietreue der Patienten beim Tragen der Orthesen?
„Wir haben nie Probleme mit der Compliance. Es kommt eher vor, dass die Patienten die Orthese zu lange tragen.“
Ein Bestandteil des Präventionsprogramms ist auch die Verbesserung der Propriozeption. Ist es sinnvoll, die Verbesserung der Propriozeption während des Übergangs von der Therapie in den Sport und die Prävention mit kompressiven Bandagen zu fördern?
„Ja, das ist sinnvoll. Bandagen verbessern aufgrund der äußeren Applikationen und dem Kontakt mit der Haut die Gelenkstellung. Zusätzlich kann man über den Effekt der Kompression auch noch eine leicht vorhandene Ergussneigung im Gelenk adressieren.“
Wie ist denn die Erfahrung bisher mit dem Präventionsprogramm?
„Wir haben es bei Patienten nach der Operation des vorderen Kreuzbandes angewandt, die es im Rahmen der Sekundärprävention nutzen sowie bei Sportmannschaften, die wir betreuen. Es wird bisher sehr gut angenommen, da man mit dem Präventionsprogramm den Patienten oder Sportlern hilfreiche Übungen an die Hand gibt. Dennoch ist es wichtig, ihnen auch die Vorteile des Programmes ausführlich zu erklären.“
Würden Sie anderen Ärzten empfehlen, das Programm an ihre Patienten weiterzugeben?
„Ja, gerade auch den Kollegen aus dem niedergelassenen Bereich, die im Rahmen der Kreuzbandtherapie Budget-Probleme sehen können. Im Rahmen der Physiotherapie können die Übungen vom Therapeuten erklärt werden und vom Patienten in Eigenregie daheim weiter durchgeführt werden.“
Herr Professor Dr. Petersen, wir danken Ihnen für das Gespräch.
Professor Dr. med. Wolf Petersen
Professor Dr. med. Wolf Petersen leitet seit 2008 als Chefarzt die Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des Martin-Luther-Krankenhauses in Berlin. Seit 2009 ist er stellvertretender Ärztlicher Direktor des Krankenhauses. Zudem ist der Kniespezialist Gründungsmitglied und Vizepräsident der Deutschen Kniegesellschaft e.V.
Kontakt für Ärzte
Tel.: 0921 912-977 | Fax: 0921 912-57 | E-Mail: aerzte.service@medi.de | Mo. – Do. 8.00 – 17.00 Uhr und Freitag 8.00 – 14.00 Uhr
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Quellen und Hinweise:
Quellen
1,3 Vgl. Orthopädie aktuell Ausgabe 12/2017, S. 1
2 Vgl. S1-Leitline 012/005: Vordere Kreuzbandruptur, Stand 06/2014, S. 10
4,5,6 Vgl. Orthopädie aktuell Ausgabe 12/2017, S. 2
7 Rössler, H. Rüther, W., Orthopädie und Unfallchirurgie, 19., aktualisierte und erweiterte Auflage, Urban & Fischer, München 2007.
8 Lobenhoffer, P., Weber-Spickschen, T.S. (2013): Posttraumatische Bewegungseinschränkungen am Kniegelenk. Der Unfallchirurg, 116(5), 394-403.
9 Rodríguez-Merchán EC. Knee Bracing After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Orthopedics 2016;39(4):e602-609.
10 Lowe WR et al. Functional Bracing After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review. J Am Acad Orthop Surg 2017;25(3):239-249.
11 Salmon L et al. Incidence and risk factors for graft rupture and contralateral rupture after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2005;21(8):948-957.
12 Erhardt A. Subjektive Schutzfunktion einer Knieorthese in kritischen Alltagssituationen. Ergebnisse einer repräsentativen Umfrage mit 3.000 Patienten. OrthopädieTechnik 2019; Ausgabe 2/2019:32-37.
13 Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 12/2018; 69. Jahrgang; Seite D9: Umfrage bestätigt Schutzfunktion einer Knieorthese in kritischen Alltagssituationen.
14 Vgl. S1-Leitline 012/005: Vordere Kreuzbandruptur, Stand 06/2014, S. 13-14
15 Wolf Petersen, Thore Zantop, Dieter Rosenbaum, Michael Raschke Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin (6/2005) Rupturen des VKB bei weiblichen Athleten. Teil 1: Epidemiologie, Verletzungsmechanismen und Ursachen; Teil 2: Präventionsstrategien und Präventionsprogramme
* Zweckbestimmung
Rahmenorthesen zur Führung und Stabilisierung des Kniegelenks mit Extensions-/Flexionsbegrenzung.
