Therapie nach Ellenbogenverletzungen

„Die Leitlinie richtet sich an alle traumatisch tätigen Chirurgen und Orthopäden. Die traumatische Ellenbogen Erstluxation, also das vollständige Ausrenken des Ellenbogengelenkes, wurde lange als einfache Verletzung angesehen. Man glaubte, sie sei mit konservativen Therapiemaßnahmen gut zu behandeln. Allerdings können auch bei der isoliert weichteiligen Luxation des Ellenbogens schwerwiegende Komplikationen auftreten, beispielsweise Gelenksteife, persistierende Instabilitäten oder Reluxationen. In den letzten Jahren verbesserten viele wissenschaftliche Untersuchungen das Verständnis der stabilisierenden Strukturen des Ellenbogens enorm. Die neue Leitlinie dient dem behandelnden Arzt nun als strukturierte Entscheidungshilfe für eine konservative oder operative Therapie und gibt entsprechende Behandlungspfade vor.“

„Luxationsfrakturen gehen meist mit einem schweren Weichteiltrauma einher. Deshalb müssen sie fast immer operativ behandelt werden. Aber auch bei einer Luxation ohne knöcherne Verletzungen muss die Integrität der weichteiligen Stabilisatoren des Ellenbogens streng geprüft werden, um die passende Therapie einzuleiten. Neben den Ligament-Strukturen ist dabei vor allem das muskuläre Verletzungsausmaß relevant. Die Stabilisierung und Zentrierung des Gelenkes durch eine aktive Muskelführung tragen dazu bei, eine Gelenksteife zu verhindern. Nur wenn eine aktive muskuläre Stabilisierung gewährleistet ist, kann es durch eine funktionelle Therapie zum Ausheilen der Ligament-Strukturen kommen.“

„Meistens entsteht eine Ellenbogenluxation durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm. Die im Moment des Sturzes auf den Arm einwirkenden Scherkräfte, sogenannte Valgus- und Varus- oder Rotationskräfte, bedingen dann das Luxieren des Gelenkes in verschiedene Richtungen. Die posteriore oder posterolaterale Luxation tritt dabei am häufigsten auf.“

„Das Ziel jeder konservativen und auch operativen Therapie ist eine frühfunktionelle Beübung und Bewegung des Gelenkes, um sekundäre Komplikationen zu vermeiden. Denn eine längerfristige Ruhigstellung würde zu dauerhaften Funktionseinschränkungen führen.“

„Entscheidend ist ein funktionelles, aktives Trainingsprogramm innerhalb des sogenannten funktionellen Bewegungsbogens: ohne axiale Belastung, also ohne Stützbelastung, oder Scherkräfte während der ersten sechs Wochen nach dem Trauma.“

„Die Vermeidung einer Gelenksteife und die Wiederherstellung der Gelenkstabilität sind maßgebliche Therapieziele. Eine Ellenbogensteife ist eine langwierige und schwere Komplikation. Daher streben wir in jedem Fall eine frühestmögliche Beübung im stabilen Bewegungsumfang an.“

„Die aktive Gelenkzentrierung durch die übergreifenden Muskelgruppen, beispielsweise mit Extensoren und Flexoren, ist eine der wichtigsten Maßnahmen, um eine sichere Beweglichkeit im stabilen Bewegungsbogen zu gewährleisten. In einer Überkopfposition wird die kongruente Zentrierung des Gelenkes mithilfe der Schwerkraft erleichtert. Zwischen den Therapieeinheiten rate ich zum Tragen einer beweglichen Gelenkorthese, um Schwerkräfte zu reduzieren. Die Bewegungsorthese sollte mindestens sechs Wochen getragen werden. Der Bewegungsbogen kann anfangs limitiert werden, um die Gelenkkongruenz im stabilen Bogen zu sichern.“

„Der Therapieplan richtet sich nach der Stabilität des Gelenkes und der Gelenkkongruenz. Je nachdem, ab welchem Bewegungsgrad eine Reluxationstendenz besteht, werden Therapieprogramm und Bewegungslimit mittels einer Bewegungsorthese festgelegt.“

„Die meisten weichteilig-ligamentären Luxationen können durch die genannten Maßnahmen erfolgreich konservativ behandelt werden. Bei einer erfolglosen geschlossenen Reposition, einer offenen Luxationsverletzung und bei einer Reluxation innerhalb des funktionellen Bogens bei weniger als 30 Grad Beugung ist die Operation indiziert. Erreicht man durch eine konservative Therapie keine Gelenkzentrierung, sollte das Gelenk frühzeitig operativ stabilisiert werden. Bei hoher Gelenkbelastung, beispielsweise im beruflichen oder sportlichen Bereich, ist eine initiale operative Therapie mit dem Patienten zu diskutieren. Danach kann der Patient frühzeitig in die Belastung zurückgeführt werden.“

„Wissenschaftliche Untersuchung belegen klar: Eine frühfunktionelle Therapie ohne eine mehr als dreiwöchige Ruhigstellung führt zu einem verbesserten funktionellen Outcome und sorgt so für geringere Bewegungseinschränkungen. Wird das Gelenk nach der Reposition mit einem Gips ruhiggestellt, kann dieser durch eine bewegliche Orthese nach Abschwellen der Weichteile meist schon innerhalb der ersten Woche ersetzt werden. Das ist für den Patienten wesentlich komfortabler und bietet trotzdem eine geführte Gelenkbewegung – die Compliance des Patienten vorausgesetzt.“

„Ich verwende nur noch direkt nach einem Unfall kurzfristig eine Gipsschiene – bis die Weichteile konsolidiert sind. Für eine konservative Therapie evaluieren wir nach einer Woche die aktive Beweglichkeit der Patienten und passen eine Bewegungsorthese an, unter Umständen mit Limitierung des stabilen Bewegungsbogens. Auch postoperativ nutze ich regelmäßig eine Bewegungsorthese für insgesamt sechs Wochen. Einen Gips verwende ich nur kurzfristig postoperativ bis zur trockenen Wundheilung.“

„Keinesfalls: Mit einem wie in der Leitlinie beschriebenen strukturierten Diagnostik- und Therapieplan ist die folgenlose Ausheilung einer Ellenbogenluxation möglich. Das heißt, die Patienten können dann auch wieder ellenbogenbelastenden Sport treiben. In der frühen Rehabilitationsphase empfehlen wir neben aktiven Trainingseinheiten auch gelenkstabilisierende Sportorthesen.“

„Bei einem instabilen Gelenk und hohem sportlichem Anspruch des Patienten ist in jedem Fall eine stabilisierende Operation anzuraten, um sekundäre Gelenkschäden oder eine Reluxation zu vermeiden. Bandagen oder Sportorthesen sollten nach einer Stabilisierungsoperation additiv verwendet werden. Eine alleinige Bandagen-Behandlung ist gerade bei hoher sportlicher Belastung nicht ausreichend, um die Instabilität zu kompensieren.“

Herr Dr. Siebenlist, vielen Dank für das Gespräch.